19

Les sels de lithium restent le traitement de référence du trouble bipolaire, mais leur utilisation se heurte à un indice thérapeutique étroit et à des effets secondaires. Deux types de néphrotoxicité sont observés : un trouble de la concentration des urines, précoce, dès huit semaines de traitement, et une réduction du débit de filtration glomérulaire à long terme. Le diabète insipide néphrogénique est observé chez 40 à 50 % des patients. Cette réduction de la capacité de concentration des urines est corrélée à la durée d’exposition au lithium. Ce trouble de concentration des urines se traduit par un syndrome polyuropolydipsique qui peut être chiffré jusqu’à 10 L/j. Il serait moins fréquent en cas de prise unique quotidienne. Chez les patients, il apparaît en général après huit semaines de traitement et, après l’arrêt du traitement, les symptômes régressent lentement. Ils sont cependant inconstamment réversibles, surtout si le traitement a été prolongé plus de 15 ans. Une insuffisance rénale chronique est observée chez certains patients traités depuis 10 à 20 ans. Sa prévalence est chiffrée à 12 % après 19 ans de traitement. Certains patients (0,5 %) sont susceptibles d’évoluer vers l’insuffisance rénale terminale. Le seul facteur de risque retrouvé est la durée d’exposition au lithium. Il s’agit d’une néphropathie tubulo-interstitielle chronique dont l’évolution est le plus souvent lente. Des kystes sont fréquemment visualisés sur les examens d’imagerie. La question de l’arrêt du traitement est une question délicate. Le néphrologue doit prendre en compte la gravité éventuelle de la maladie psychiatrique qui peut être associée à un risque élevé de récidive et de suicide. La discussion doit donc se faire de manière conjointe entre le patient, le néphrologue et le psychiatre. Le bénéfice rénal de l’arrêt du traitement n’est réel que si l’insuffisance rénale est modérée (débit de filtration glomérulaire supérieur à 40mL/min).

Besides its efficiency, lithium has a narrow therapeutic index and can result in considerable toxicity. Among the potential side effects, two types of renal toxicity are observed: a decreased renal concentrating ability and a chronic renal failure. Lithium-induced polyuria is frequent, estimated to affect up to 40% of patients, and develops usually early. It may be irreversible, especially if the treatment has been prescribed for more than 15 years. A chronic renal failure is observed in patients treated for more than 10 to 20 years. Its prevalence is estimated at 12% after 19 years of treatment. Some patients (0.5%) may reach end stage renal disease. The major risk factor is the duration of exposure to lithium. Discussion about stopping or not lithium in case of renal failure needs multidisciplinary expertise and depends on psychiatric status and renal function.